Assurance Maladie : Le service médical au grand jour...

Service indépendant et méconnu de l’Assurance Maladie, le service médical Grand Est (né de la récente fusion entre les services médicaux Alsace-Moselle et Nord-Est) joue son rôle dans la sphère entrepreneuriale via notamment la vérification de la justification des arrêts de travail ou encore ses actions au niveau  de la PDP (prévention de la désinsertion professionnelle).

Conseiller, accompagner et contrôler, les trois piliers de la mission du service médical. Depuis le 1er janvier, les services médicaux d’Alsace-Moselle et Nord-Est ont fusionné pour devenir le service médical Grand Est. «L’objectif principal est de gagner en efficience, comme l’a souhaité Nicolas Revel, le directeur général de l’Assurance Maladie», assure le docteur Odile Blanchard, directrice régionale du service médical Grand Est pilote de cette fusion (qui aura durée presque dix-huit mois). «Notre nouvelle organisation territoriale est calée sur les ARS (Agences régionales de santé) et les DCGDR (Direction de la coordination de la gestion du risque). Elle favorise l’atteinte de la performance attendue, notamment en apportant une cohérence sur les échelles d’intervention des acteurs de la gestion du risque.» Dix départements, 636 salariés, 26 738 professionnels de santé libéraux, 4 469 754 personnes protégées par le régime général, c’est  le terrain de jeu et le champ d’intervention XXL pour ce service indépendant et surtout méconnu de l’Assurance Maladie. «Nous participons à la régulation du système de santé en vue d’obtenir des soins de qualité au meilleur coût pour tous les bénéficiaires du régime général de l’Assurance Maladie. C’est ce que nous appelons la gestion du risque : «Le juste soin au juste coût !» Nous sommes un organisme expert, au sein de l’Assurance Maladie constitué de professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens) assistés de personnels administratifs.»

Médecins-conseils

Dans cette mission continue de tout mettre en œuvre «pour dépenser le moins possible et surtout que ces dépenses soient utilisées au bon endroit», le service médical intervient, d’une façon directe, dans l’univers de la sphère entrepreneuriale. «Nous envoyons des médecins-conseils pour vérifier notamment la justification des arrêts de travail des salariés. L’an passé, nous avons fait réaliser 85 000 contrôles et 17 % des personnes contrôlées ont reçu un avis de reprise d’activité.» Si la directrice régionale du service médical Grand Est assure «qu’il y a de l’abus dans les arrêts de travail», elle mentionne également que dans la région «il n’y en a pas trop, 5 à 6 % des arrêts de travail sont aujourd’hui injustifiés.» Il y a quatre ans, en 2016, le taux de personnes qui avaient reçu un avis de reprise d’activité était de 12 % «mais avec le double de vérification. Nous avons amélioré et affiné notre ciblage. L’arrêt de travail est une prescription médicale, il nous faut à la fois responsabiliser l’assuré mais également certains praticiens.» La détection des fraudes ou tentatives de fraude et des pratiques médicales dangereuses ou encore le contrôle et l’analyse des demandes de prestations des assurés ainsi que l’activité des professionnels de santé et des établissements de santé, sont le spectre des compétences du service médical. Autre volet : la PDP pour Prévention de la désinsertion professionnelle. «C’est un domaine où nous intervenons car ce sont nos services qui valident la reprise ou non de l’activité.» Le tout avec un accompagnement notamment au niveau de l’adaptation des postes de travail réalisé par les différents médecins-conseils présents au sein du service médical. «Que cela soit pour les professionnels que pour les assurés, le service médical est là pour faire effet radar et inciter aux bonnes pratiques.» Le tout aujourd’hui avec une volonté d’efficience quasi optimale affichée.

Emmanuel VARRIER

Plateforme de service téléphonique

3646 ! C’est le numéro de la plateforme de service téléphonique régionale mise en place depuis la naissance du service médical Grand Est. «Il est destiné aux assurés. Ce modèle de plateforme permet une amélioration de la qualité de service aux assurés tout en conservant ou en améliorant l’efficience», explique le docteur Odile Blanchard, directrice régionale du service médical Grand Est. «Elle permet d’apporter une réponse de qualité harmonisée au plan Grand Est ainsi qu’une réduction du nombre d’interlocuteurs.»